公益社団法人日本青年会議所　グローバルアライアンス構築委員会　Break Wall～あくなき挑戦～

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Break Wall～あくなき挑戦～ 参加者募集！

8月1日から5日までの5日間、タイ（バンコク）とラオス（ルアンパバーン）を訪れる国際体験プログラムを実施します。現地の文化や歴史、社会課題を学びながら、色々な課題を乗越え、タイ国民と交流を通じて新たな価値観に触れる貴重な機会です。

参加費は16万9,000円で、渡航費・宿泊費・現地プログラム費を含みます。対象は青少年とその保護者で、親子での参加も大歓迎です。現地の暮らしを肌で感じ、国際社会の広がりを実感できるこのプログラムで、新たな一歩を踏み出してみませんか？

世界を学び、新たな発見をする旅に出るチャンス！皆様のご参加をお待ちしています。
氏名　青少年 *
姓: 名:
氏名　青少年フリガナ *
姓: 名:
性別　青少年 *
生年月日　青少年 *
年月日
パスポートの所有　青少年 *
パスポートを所有している方、パスポートの有効期限が3ヶ月以上ある事をご確認してください。
パスポートを所有していない方、6月22日の【事業説明会兼事前学習】までには取得をお願い致します。
氏名　保護者 *
帯同が可能な保護者名の記載をお願いします。
姓: 名:
氏名　保護者フリガナ *
帯同が可能な保護者名の記載をお願いします。
姓: 名:
性別　保護者 *
帯同が可能な保護者名の記載をお願いします。
生年月日　保護者 *
帯同が可能な保護者の生年月日をお願い致します。
保護者の参加対象年齢は、18歳以上～60歳以下と致します。
年月日
パスポートの所有　保護者 *
パスポートを所有している方、パスポートの有効期限が3ヶ月以上ある事をご確認してください。
パスポートを所有していない方、6月22日の【事業説明会兼事前学習】までには取得をお願い致します。
学年　青少年 *
学校名 *
住所 *

郵便番号はハイフンを入れずに入力してください
住所②
郵便番号はハイフンを入れずに入力してください
青少年と保護者の所在地が異なる場合、住所②に住所を記入のうえ住所末尾に（）の中に住んでる方の名前を入れて下さい。

電話番号　青少年 *
- -
電話番号　保護者 *
- -
メールアドレス　代表者 *
続柄 *
青少年を中心とした4親等までを保護者枠として参加対象とします。
保護者の参加対象年齢を18歳～60歳までをタイ参加対象といたします。
保護者同意
参加する青少年の保護者が両親で無い場合、保護者の同意書が必要になります。
全日程の参加可否 *
全ての日程が参加できない場合は定員オーバーした際に全日程参加できる方を優先する場合がありますこと、御理解をお願い致します。



SNS等の配信承諾 *
当会は活動内容をSNSを通じて多くの方に活動報告を行っております。付きましてはSNS等への配信のご理解をお願い申し上げます。


アレルギーに関して *



アレルギーの種類 *
アレルギーの種類の記載をお願い致します。
ポロシャツサイズ　青少年 *
事業実施期間中、このポロシャツを着て活動を行って頂きます。
ポロシャツは3枚支給いたします。
海外渡航経験 *
※今まで行ったことのある国があれば教えて下さい。
また、どのようなプログラムで行ったのかも含めてお願い致します。
例：韓国　旅行　、フィリピン　スモーキーマウンテン見学ツアーなど
参加費 *
本事業の参加費は1名169,000円となります。
青少年と保護者の2名を合わせると338,000円となります。
お間違いの無いようにお願い致します。
キャンセル規定 *
キャンセル規定
本事業への参加に際し、以下のキャンセル規定を適用いたします。参加を希望される方は、必ずご確認のうえ、お申し込みをお願いいたします。
1.【参加決定通知】
2025年6月9日（月）に参加決定の通知をいたします。

2.【参加費の振込期間】
2025年6月10日（火）～6月17日（火）15時までに、指定の口座へ参加費をお振込みください。

3.【キャンセルおよび返金対応】
6月17日（火）15時までにキャンセルのご連絡をいただいた場合お振込みいただいた参加費から振込手数料を差し引いた金額を返金いたします。
6月17日（火）15時より後のキャンセルの場合参加費の返金は一切できません。

4.【振込期限について】
6月17日（火）までに参加費の振込が確認できない場合、他の応募者を繰り上げ当選とし、自動的に参加資格が剥奪される可能性があります。
繰り上げ当選が決定した場合、当初の参加者への優先権はなくなり、改めての申し込みはできません。

5.【注意事項】
返金の際の振込手数料は参加者負担となります。
キャンセルのご連絡は、指定の連絡先までメールまたは電話にてお願いいたします。
天候や自然災害、その他不可抗力による事業中止の場合は、別途対応についてご案内いたします。

以上の規定をご理解の上、お申し込みくださいますようお願い申し上げます。
志望スピーチ動画(1～3分)の提出 *
申込が終わった後に当会からメールが届きます。そのメールアドレスに「1～3分間」の「自己PR動画」を撮り。メールアドレスに添付し返信をお願いしたします。
青少年、保護者ともに1～3分間ずつのご対応をお願い致します。
顔写真 *
バストアップの正面写真
青少年、保護者ともにお願い致します
啓蒙啓発活動 *
海外研修を通じて得た学びや経験、将来の展望について、参加者の所属地域の青年会議所と連携し、啓蒙・啓発活動を実施することへのご理解とご協力をお願いいたします。青少年だけでなく、保護者の皆様にも積極的にご参加いただき、研修の成果を地域社会へ広める活動にご協力いただけますよう、よろしくお願い申し上げます。
本事業を何で知りましたか *
※複数回答あり
ドメイン指定拒否解除同意 *
以下のドメインのメールが受信できるように指定してください。
(この申込フォームの返信メール含む）
＠fomman.com
＠gmail.com
備考欄