インストラクター・ブースタスク申し込み〜船橋INARSコース

インストラクターお申し込みをありがとうございます

お申し込みの流れは次の通りです

<注意>メールアドレスは、携帯のものでは無く、PCのものが必要です。PCのアドレスをお持ち出ない方は、gmail、yahooなどでも結構ですので、取得の上、お申し込み下さい。

1.下記フォームに入力をお願いします。
「必須」のついたものは必須項目です
       ↓
2.入力後、「内容確認」を押して、入力項目の確認をして下さい
 この画面では、まだ、申し込みは終了していません!
       ↓
3.確認後、「送信」を押してください。お申し込み完了の表示が出て、さらに、あなたのaddressに、お申し込み受付のmailが届いたところで、申し込みが正常終了です。
 もし、mailが届かないときは、入力したaddressが間違っているかも知れません。再度入力をお願い致します。

<mail addressの入力間違いにはくれぐれもご注意下さい!>

参加コース



氏名 【必須】
姓: 名:
フリガナ 【必須】
姓: 名:
全角カタカナで入力して下さい。
性別 【必須】
所属施設名 【必須】
E-mail address 【必須】
携帯のAddressは不可です。
打ち合わせ用のMLに登録するAddressを入力して下さい。打ち合わせ用MLは全員参加です。
携帯電話番号 【必須】
- -
緊急連絡の際に必要になることがあります。必ず入力して下さい。
INARS認定インストですか? 【必須】
認定インストで無い方は「ブースタスク」での参加となります。
インストラクター経験回数 【必須】
インストとしての指導経験回数を入力してください。おおよその数で結構です。経験の無い方は「0」を入力して下さい。
ブースタスク経験回数
ブースタスク(患者役での参加)経験回数を数字で記入して下さい。インストラクターの方は記入不要です。
希望するスタッフ属性




ご意見、ご質問などありましたら、自由に記入して下さい。18日はインスト、19日はタスクなど、日によって違う役割を希望する方もこちらに詳細を記入して下さい。