第7回外傷看護セミナー

★お申込みはお一人様1回とさせて頂きます。
1回のお申込みにて複数名のお申込みは出来かねますので、ご注意下さいませ。

★必要事項を記入し、ページ左下の「内容確認」ボタンをクリックして下さい。必須項目がすべて入力されていれば確認画面になりますので、内容をもう一度確認後、「送信」ボタンをクリックして下さい。

★入力されたメールアドレスが正しければ、送信直後に確認メールが自動返信されます。確認メールが受信できない場合は受付完了しておりませんので、メールアドレスを確認の上、再度お申込み下さい。
(hotmailなどのフリーメールへは返信されない場合がございますので、ご注意下さい。)

★送信が完了しましたら自動返信メールが届きますので、受講費を指定の振込先に振込期日内迄にお振込み下さい。

[受講費]
●非会員8,000円 / 会員3,000円(日本Acute Care Surgery学会 会員)

会員チェック 【必須】
氏名 【必須】
姓: 名:
ふりがな 【必須】
姓: 名:
性別
勤務先 【必須】
例)○○大学病院
所属先 【必須】
例)外科
職種 【必須】
その他(職種名)
勤務先住所 【必須】

ハイフンを入れずに入力してください
勤務先TEL 【必須】
- -
自宅住所

ハイフンを入れずに入力してください
自宅TEL
- -
送付先 【必須】
E-mail 【必須】
※こちらのメールに返信されます。間違いがないよう正確に入力下さい。
なお、フリーメール(hotmail)や携帯メールには返信されない場合がありますので、ご注意下さい。