板東道生ファンクラブ「年中道生」ご入会お申し込みフォーム

本会員様◆入会費￥1,000　年会費￥3,500
※本会員様のご紹介がある場合は、入会費が無料になります。

ファミリー会員様◆入会費無料　年会費￥1,500
※ご家族の中に一般会員様がいらっしゃる方は、ファミリー会員としてご入会いただけます。


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入会ご希望の会員種を選んでください *
ファミリー会員は、本会員様のご家族さまのみ入会することができます。
入会費無料、年会費￥1,500と、とてもお得な会員です。
お名前 *
姓: 名:
フリガナ
姓: 名:
ご住所[郵便番号] *
-
ご住所 *
※表札とお名前が異なる場合は、○○様方とご入力ください。
お電話番号 *
※ 電話番号をお持ちでない方は、こちらに携帯番号をご記入ください。
E-mailアドレス
【重要】
「年中道生」からメールをお送りする際に使用する以下アドレスを
受信できるよう各自設定をお願いいたします。info@michionet.jp

補足
yahoo/hotmail/Gmail等のフリーメールアドレスでご登録の方は、
「年中道生」からのメールが届かない場合がございます。
迷惑メールの設定で info@michionet.jp のアドレスからの受信ができるように設定していただくか、
プロバイダのメールアドレスをご登録いただけますようお願いいたします。
生年月日 *
「19○○年○月○日」とご記入ください。
3年目の更新より、バースデーカードをお贈りさせていただきます。
性別 *
ファミリー会員入会希望の方のお名前
ファミリー会員への入会ご希望の方がいらっしゃる場合には、こちらにお名前と年齢をご記入ください。
姓: 名:
ふりがな
姓: 名:
生年月日A *
「19○○年○月○日」とご記入ください。
3年目の更新より、バースデーカードをお贈りさせていただきます。
追加
ご入会希望の方が複数名いらっしゃる場合には、こちらにお名前をご記入ください。
お支払い方法 *
※備考