『ラ･パラ！2026』固定ゼッケン申込書 兼 年間参加契約書

＊「*」のついたものは必須項目です。
【個人情報の使用について】
ご記入頂いた個人情報は、該当イベントの事務処理とNPO法人ライダーズネットからのご連絡、緊急の際の消防・警察への連絡、会場施設へ損害を与えた場合の会場への連絡、個人を特定しない範囲でのデータ化、にのみ使用します。記入内容は、日本ベリサイン社SSLにより、暗号化の上送信されます。

■1. 確認事項 *
次の契約内容を了承できる方のみ お申込いただけます。
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【契約内容】
私と同伴者は、下の誓約書（自分・家族・その他関係者はいかなる損害賠償も請求できない、等）に同意しています。事故や退場処分等の後、「この契約書は無効」という申し立ては、本人・家族・その他の関係者からも一切できない事を了承します。
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*了承できる方：チェックをしてお進みください。
*了承できない方：申込を中止して下さい。
　
ゼッケン第1希望 *
現在選べる番号を　https://nporidersnet.org/lapara/lapara2/numbers/ で確認の上、第3希望までお選び下さい。

※希望が重なった場合： 先着順
（1週間以内に振込がない場合、先着の権利はなくなります）
※第1希望が取れなければキャンセルという方は 第1希望から第3希望まで同じ番号をご記入下さい。
　
第2希望 *
第3希望 *
■2．氏名 *
姓: 名:
■3．フリガナ *
■4．住所[郵便番号] *
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■5．住所 *
■6．携帯電話番号（会場で連絡が取れる番号） *
(例）090-1111-2222
＊ハイフン「-」を入れてください　
■7．返信用メールアドレス *
＊記入は1回です。間違いのないようお願いいたします。
【携帯メールの方】必ず @nporidersnet.org と @formman.com からのメールが受け取れるように設定してください。
【Yahoo等フリーメールの方へ】返信が迷惑メールに振り分けられる事があります。
＊年数回発行のメルマガに登録される場合がありますがご不要な方はいつでも解除できます。
■8．運転免許証番号（半角12桁） *
■9．生年月日 *
(例）1950/12/16　
＊スラッシュ「/」を入れてください　
■10．年齢 *
■11．血液型 *
■12．薬などのアレルギー
＊意識がない場合に救急隊に伝えるべき薬アレルギーや注意事項がある方はご記入下さい。
■13．緊急連絡先名 *
＊意識がない場合の連絡先
例1）ラパラタロウ（父）←関係をご記載いただくと緊急連絡がスムーズです。　
例2）自宅
■14．緊急連絡先の電話番号 *
＊上に記載した方の電話番号
＊ハイフン「-」を入れてください　
(例）090-1111-2222
■15．使用予定車名・排気量・色（複数可） *
＊色を忘れずに！（例）CB400SF 黒
＊車両規定はウェブでご確認ください。
■16. オイルドレンボルト・ 注入口キャップの確認 *
＊当てはまるもの全てにチェック
■17．ラパラ参加回数 *
＊おおよそで結構です。
■18. 2026年度ライダーズネットスポーツ安全保険加入状況 *
＊ご自身で十分な保険に入っていない方は、加入して下さい。1年間（4月から翌年3月まで）有効
＊加入は保険サイトから→ https://nporidersnet.org/insurance/
【注】他団体で加入されたスポーツ安全保険は使えません。
■19．問合せ・連絡
【年　間　誓　約　書】
（誓約期間：2026年3月1日より2027年2月末日まで）

私は、特定非営利活動法人ライダーズネット（以下主催者）および会場が定めたルールやマナーを理解し、厳守することを誓います。

私は、自分の走行スピードで安全に走行できる運転能力を持っており、車両の安全性にも責任を持ちます。

事故やトラブルにより私や同伴者が損害（死亡、負傷、所有物破損等）を受けても、私も私の関係者も、主催者・スタッフ・会場関係者・来場者に対して責任追及や損害賠償請求を行わないことを誓います。これは事故やトラブルの原因が私以外にあっても同様です。

他者とのトラブルは、誠意を持って当事者間で解決します。
施設や備品に損害を与えた場合は、修復費用を全額負担します。

私がルールやマナーに反した場合、主催者の判断に従い、走行中止や退場などの処分を受け入れます。支払済の参加費は返金請求しません。

会場で撮影・録音された私、関係者、所有物などの画像、映像、音声、コメント等を、主催者が自由に使用することを承諾します。

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