（一社）姫路薬剤師会 安否確認 被害状況報告フォーム
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記入日
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2026
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時間帯
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▼選択してください
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13：00〜14：00
14：00〜15：00
15：00〜16：00
16：00〜17：00
17：00〜18：00
18：00〜19：00
19：00〜20：00
20：00〜21：00
21：00〜22：00
22：00〜23：00
23：00〜24：00
住所地（会員区分）
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姫路市
神崎郡
個人会員
薬局・薬店・卸名
*
個人会員は個人と記載
入力者氏名
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薬局への被害
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個人（卸）の場合は家族（会社）と置き換える
被害なし
半壊
全壊
床上浸水
床下浸水
従業員の安否確認
*
個人（卸）の場合は家族（会社）と置き換える
全員無事
不明者あり
けが人あり
薬局が営業可能 可否
*
個人（卸）の場合は生活（業務）と置き換える
営業できる
営業できない
不明
早期に援助必要の可否
*
不要
必要
緊急連絡先
*
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