地域における夜間・休日の医薬品提供体制（在宅含む）の構築リスト化についてのアンケート

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1.基本情報
姫路薬剤師会会員区分 *
住所 *

ハイフンを入れずに入力してください
薬局名 *
届出の名称を記入
保険薬局コード（7桁） *
半角英数字で記入
２. 外来対応に係る体制
（１）開局時間（半角）　　半角英数字・24時間表記　9時は09:00と9の前に0を入力してください。
半角ハイフンが文字化けしてないか送ったものを確認してください。そのまま反映されます
定休日は　‐　半角ハイフン　閉局時間帯がない場合　記入例　09:00-18:00
月曜日 *
記入例　09:00-13:00　15:00-19:00
火曜日 *
記入例　09:00-13:00　15:00-19:00
水曜日 *
記入例　09:00-13:00　15:00-19:00
木曜日 *
記入例　09:00-13:00　15:00-19:00
金曜日 *
記入例　09:00-13:00　15:00-19:00
土曜日 *
記入例　09:00-13:00
日曜日 *
休店の場合は　半角ハイフン-を入力
祝日 *
定休日は　‐　半角ハイフンを入力
開局時間中の連絡先電話番号 *
- -
FAX *
- -
ー　開局時間外の外来対応　ー
時間外（夜間・休日）の緊急対応 *
地域支援体制加算を算定する場合は対応可を選択してください。必ず時間外の連絡に対応してください。
開局時間外の連絡先電話番号 *
- -
夜間・休日調剤当番（輪番）等への参加 *
参加薬局をこちらで担当日を割り振ります。
3.在宅対応に係る体制
在宅対応の実施可否 *
在宅対応不可の場合はすべての曜日に不可と記入
開局時間における在宅対応時間を記入下さい。
夜間・緊急時の対応は在宅医療を行う限り対応しなければなりません。
月曜日（在宅） *
半角英数字・24時間表記・連絡ください又は定休日は　不可と記入　記入例　09:00-18:00　
火曜日（在宅） *
半角英数字・24時間表記・連絡ください又は定休日は　不可と記入　記入例　09:00-18:00　
水曜日（在宅） *
半角英数字・24時間表記・連絡ください又は定休日は　不可と記入　記入例　09:00-18:00　
木曜日（在宅） *
半角英数字・24時間表記・連絡ください又は定休日は　不可と記入　記入例　09:00-18:00　
金曜日（在宅） *
半角英数字・24時間表記・連絡ください又は定休日は　不可と記入　記入例　09:00-18:00　
土曜日（在宅） *
半角英数字・24時間表記・連絡ください又は定休日は　不可と記入　記入例　09:00-18:00　
日曜日（在宅） *
対応できない場合は不可と記入
祝日（在宅） *
対応できない場合は不可と記入
（２）在宅対応　在宅業務に係る薬局機能（取り扱い・対応の可否）
医療用麻薬（注射剤を含む） *
医療材料・衛生材料の対応 *
高度管理医療機器の対応 *
無菌製剤処理の対応 *
中心静脈栄養の対応 *
医療用麻薬の持続注射療法の対応 *
小児在宅の対応 *
4.その他の薬局機能
第二種協定指定医療機関の指定 *
オンライン服薬指導の実施 *
要指導医薬品・一般用医薬品の取り扱い品目数（基本的な48薬効群） *
取り扱い品目数を記入してください
新型コロナウイルス抗原定性検査キットの取り扱い *
緊急避妊薬の取り扱い *
オンライン診療に伴う緊急避妊薬の調剤 *
mail *
mailアドレスは公表しません。