大阪Advanced Courseインスト申し込み

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プレインストラクターのみ
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プレインストラクターのみ
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プレインストラクターのみ
インスト経験回数 *
インスト役割 *
インストID *
プレインストの方はJP0000と記載してください
指導経験 *
希望ブース *
昼食の有無 *
当日800円いただきます
26日は11時集合予定(プレインスト以外)
宿泊希望 *
26日は11時集合予定(プレインスト以外)
宿泊希望(部屋) *
懇親会参加 *
26日の夜に懇親会します
招聘状の有無 *
招聘状(宛先)
郵便番号・病院長の宛名も記載してください
交通費概算 *
その他