『2024 令和6年度スポーツ安全保険』加入申込書 （補償期間2024/4/1〜2025/3/31まで）

氏名漢字、性別、年齢等の記入誤りや漏れがあると保険金が支払われない場合があるそうです。間違いのないようにご記入ください。
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【個人情報の使用について】
ご記入頂いた個人情報は、当保険に関する事務処理とNPO法人ライダーズネットからのご連絡、個人を特定しない範囲でのデータ化、にのみ使用します。記入内容は、日本ベリサイン社SSLにより、暗号化の上送信されます。

■1.氏名 *
＊免許証記載の姓名をご記入ください。
姓: 名:
■2．性別 *
■3．年齢（4月1日現在） *
＊2024年4月1日現在の年齢を記入して下さい。
■4．生年月日（西暦） *
＊スラッシュ「/」を入れてください。 例）1950/12/16　
■5．郵便番号 *
-
■6．住所 *
■7．携帯電話番号 *
＊ハイフン「-」を入れてください　例）090-1111-2222　
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＊記入は1回のみです。間違いのないようご記入ください。
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＊2024年4月以降の一番近い参加予定日はいつですか？
■10．問合せ・連絡事項
＊何かありましたら こちらへご記入下さい。

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