〈人間関係カウンセリング〉健康状態連絡シート（守秘）

この書類は、人間関係カウンセリングを開始するにあたり〈からだの声を聞きなさい〉スクールの資料に基づいて作成したものです。
作成及び使用責任者：コーチングコア　斉藤知江子（〈からだの声を聞きなさい〉スクール卒業生）
連絡先：info@coachingcore.jp

　

お名前 *
メールアドレス *

(確認用)
ご住所 *
ご連絡先（電話番号） *
ご職業 *
ご年齢 *
ご記入年月日 *
年月日
※このシートの質問は、カウンセリングにおける正確な見立てのためのものです。
プライベートな内容となりますが、守秘義務により一切他言はいたしません。
ご記入をどうぞよろしくお願いいたします。
現在の体調はいかがですか？ *
現在、からだの不調やご病気がおありですか？ *
「はい」の場合、具体的にご記入ください
現在、からだの緊張を感じることがありますか？ *
「いつも感じる」「時々感じる」」の場合、それは身体のどの部位にどんな風に感じますか？
薬を服用していますか？ *
「はい」の場合、どういった薬ですか？
薬品名か、それがわからない場合は服用の目的をご記入ください。
現在、または今までに、体重に関する問題がありましたか？ *
「はい」の場合、それはどんな問題ですか？
現在、または今までに感情または精神レベルでの問題がありますか？ *
「はい」の場合、それはどんな問題ですか
現在または今までに、治療が必要なレベルの依存の問題を抱えていますか？ *
「はい」の場合、それは何への依存ですか？
心理療法士や精神科医の治療を受けていますか？また受けたことがありますか？ *
「はい」の場合、それはいつ頃の、何についての治療ですか？
現在も治療を続けていらっしゃる場合、人間関係カウンセリングを受けることについて、
担当の心理療法士や精神科医に確認していただくことをお願いしています。
精神的な病で入院されたことがありますか？ *
「はい」の場合、いつ頃のことか、病名などご事情をご記入ください
はっきりと覚えている心的外傷（強い精神的なショック、トラウマ）を経験したことがありますか？ *
「はい」の場合、それはどういうご経験でしたか？
強く印象に残るような身近な人の死を経験したことがありますか？ *
「はい」の場合、どのように印象に残っていますか？
自殺することを考えますか？または考えたことがありますか？ *
「はい」の場合、乗り越える手段は持っていらっしゃいますか？持っている場合、それはどういった手段ですか？
上記に記載のない、他の身体的または精神的な健康に関することで、カウンセラーに伝えておくべきことはありますか？ *
「はい」の場合は、その内容をご記入ください
上記で適用した情報は全て間違いありません *
上記で「いいえ」の場合、書ける方は下記コメント欄にそこにある想いをご記入ください。
書けなくても大丈夫です。正直にチェックしていただいて感謝します。
コメント
SSL暗号化通信