湘療祭 高校生応援キャンペーン

湘療祭 高校生応援キャンペーンにご応募を希望される方は、下記のフォームにてお申し込みください。高校生50名限定企画となります。

氏名（姓） 【必須】
氏名（名） 【必須】
フリガナ（セイ）
フリガナ（メイ）
高校所在地
設置
高校名 【必須】
高等学校、高校をつけずに高校名のみ入力してください。社会人の方は卒業された高校名をご記載ください。
学年 【必須】
興味のある学科 【必須】
理学療法学科→理学、整復医療・トレーナー学科→整復、看護学科→看護　を選択してください。
携帯電話
メールアドレス 【必須】
「送信が完了しました」と表示されればメール返信が届かなくても申し込みは届いています。