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■1. 確認事項
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次の契約内容を了承できる方のみ お申込いただけます。
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【契約内容】
私と同伴者は、下の誓約書(自分・家族・その他関係者はいかなる損害賠償も請求できない、等)に同意しています。万が一の事故や退場処分等の後、「この契約書は無効」という申し立ては、本人・家族・その他の関係者からも一切できない事を了承します。
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*了承できる方:チェックをしてお進みください。
*了承できない方:申込を中止して下さい。
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■2. 氏名
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姓:
名:
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■3. フリガナ
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■4. 住所[郵便番号]
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■5. 住所
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■6. 携帯電話番号(会場でも連絡が取れる番号)
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*ハイフン「-」を入れてください。例)090-1111-2222
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■7. 返信用メールアドレス
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*記入は1回です。間違いのないようご記入ください。
【携帯メールの方】必ず @nporidersnet.org と @formman.com からのメールが受け取れるように設定してください。
【Yahoo等フリーメールの方へ】返信が迷惑メールに振り分けられる事があります。
*年数回発行のメルマガに自動登録されますがご不要な方はいつでも解除できます。
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■8. 運転免許証番号(半角12桁)
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■9. 生年月日
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*スラッシュ「/」を入れてください。 例)1950/12/16
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■10. 参加当日の年齢
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■11. 血液型
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■12. 薬などのアレルギー
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*意識がない場合に救急隊に伝えるべき薬アレルギーや注意事項がある方はご記入下さい。
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■13. 緊急連絡先名
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*意識がない場合の連絡先
例1)ラパラタロウ(父)←関係をご記載いただくと緊急連絡がスムーズです。
例2)自宅
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■14. 緊急連絡先電話番号
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*上に記載した方の電話番号
*ハイフン「-」を入れてください。例)080-1111-2222
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■15. 使用予定車名・排気量・色(複数可)
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* 色を忘れずに!(例)ボクスター 2500cc 赤
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■16. 純正エアバッグの有無
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※クラシックカーなどエアバッグのない車両の方はヘルメットが必要です
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■17. ヘルメットの有無
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※クラシックカーなどエアバッグのない車両の方はヘルメットが必要です。
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■18. ラパラ参加回数
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ラパラの『4輪』と『2輪』の参加回数をご記入ください
例)「4輪」 初参加、「2輪」5回の方は「1 5」または「1,5」
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■19. 当日有効なライダーズネットスポーツ安全保険加入状況
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*加入は任意です。心配な方はご加入ください。1年間(4月から翌年3月まで)有効
*詳しくは保険サイトで→ https://nporidersnet.org/insurance/
【注】他団体で加入されたスポーツ安全保険は使えません。
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■20.来場方法
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*予定で結構です。
*現地集合も「同行者有」
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■21. 追越について
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*譲りなしと譲りあり どちらのクラスを長く走りたいですか。
当日違っても構いません。
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■22. 屋根付ピットの希望について
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*エントリー完了順(振込完了順)で 先着13名
*ピットが取れましたらお知らせいたします。
*近くのピット希望の事前エントリーの方がいらっしゃいましたら「 ■24. 連絡」にお名前をお書きください。
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■23. アンケート
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* 参加のきっかけを教えてください。複数可。
* よろしければ、具体的なきっかけを下の「■24.連絡」にご自由にお書きください。
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■24. 連絡
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