PUSH講習会 参加申し込みフォーム

【お申し込みの流れ】

・このフォームに入力すると、数日内に、事務局からメールでご連絡を致します。メールの送り先は、入力して頂いたメールアドレスです。
 ↓
・以後、メールで詳細についてのご連絡を致します。数日待っても連絡が届かない場合には、course@resuscitate.jpまでご連絡下さい。

<<メールアドレスに誤りがあると、事務局からの連絡メールが届きません。メールアドレスは正しく入力してください。>>


【必須】とついたものは必須項目です

氏名 【必須】
姓: 名:
複数名のお申し込みの場合には、事務局との連絡窓口となる代表者の名前を入力してください。
フリガナ 【必須】
姓: 名:
全角カタカナで入力してください。
所属 【必須】
【例】○○診療所、老人ホーム○○、会社名など
連絡先 【必須】
事務局から申込み書を送るメールアドレスを入力してください(PCで受け取り可能なメールアドレスでお願いします)。
受講希望人数 【必須】
その他要望など
「エピペン講習会もあわせて開催して欲しい。」「会場は宮古病院の会議室を借りたい。」等、ご希望がありましたら、入力して下さい。
受講希望日時 【必須】