プール検査結果報告（認定こども園・幼稚園・小学校・中学校・高校・特別支援学校）

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給水原水、消毒剤名、プール水排水先でその他を選択された場合、その他を選択の上、備考欄にご記入ください

学校薬剤師名 *

姓: 名:

学校Ｎｏ． *

半角数字４ケタ

担当学校名 *

検査日 *

年月日

曜日 *

検査時間 *

例 10：00

天気 *

気温 *

　　　　　　　　　　　　℃（記入例30.5）

水温 *

　　　　　　　　　　　　℃（記入例26.0）

入泳者数 *

　　　　　　　　　　　　　人

給水原水 *

1.上水道　2.その他

濁度 *

プールの対角線上の中層の3点について

遊離残留塩素濃度　Ａ点 *

(例 0.3)　　　　　　　mg/L

遊離残留塩素濃度　Ｂ点 *

(例 0.3)　　　　　　　mg/L

遊離残留塩素濃度　Ｃ点 *

(例 0.3)　　　　　　　mg/L

大腸菌（プール中央・中層の水） *

一般細菌（プール中央・中層の水） *

コロニー数　-0、+1～20、++21～200、+++201　～

ＰＨ（プール中央・中層の水） *

プール日誌記入状況 *

消毒剤（商品名） *

残留塩素測定器の有無 *

専用便所の有無 *

検査結果報告書に項目がない場合は（未入力）を選んで下さい。

水の入れ替え *

こども園は入力して下さい。
検査結果報告書に項目がない場合は（未入力）を選んで下さい。

腰洗槽の有無 *

1.使用している
2.使用していない

プール水の排水先 *

1.公共下水道　2.その他

指導内容・事後処理 *

備考

給水原水、消毒剤名、プール水の排水先で、その他を選択された場合、この欄にご記入ください

メールアドレス *

(確認用)

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