総合型選抜対策講座9月1日(日)

「*」或は【必須】とついたものは必須項目です

項目名 *
氏名 *
姓: 名:
氏名（カナ） *
姓: 名:
高校所在地 *
設置 *
高校名 *
在籍・出身の高校名を記入してください。
高校、高等学校をつけずに高校名のみ入力してください。
学年 *
高校生以上の方が対象になります。


希望学科 *
理学療法学科→理学、整復医療・トレーナー学科→整復、看護学科→看護を選択してください。
携帯番号 *
- -
メールアドレス *
※「送信が完了しました」と表示されればメール返信が届かなくても申し込みは届いています。※携帯メールの場合はドメイン（＠ryotokuji-u.ac.jp）を受信設定してください。