救急領域における薬剤師研修コース(SGD版)参加申込フォーム

受講確定後、7月初旬頃に受講料のお振込み先をメールにてご案内いたします。
(応募者多数の場合は選考となる場合がございます。)
 
日本臨床救急医学会 事務所
お問い合わせ先:jsem_jimu@herusu-shuppan.co.jp

氏名 【必須】
姓: 名:
例)救急 太郎
ふりがな 【必須】
姓: 名:
例)きゅうきゅう たろう
勤務先 【必須】
例)○○大学病院
部署名 【必須】
例)薬剤部
薬剤師経験年数 【必須】
例)○年○ヶ月
救急医療従事歴 【必須】
例)○年○ヶ月
E-mail ※携帯メール、フリーメール(特にyahoo、hotmail)は不着の場合が多いため、ご遠慮ください。 【必須】
※こちらのメールアドレスに入金のご依頼メール等をお送りいたします。
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