FormMan: 予約（初診）

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フリガナ *

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生年月日 *

月日

平成31年以降は令和に置き換えてください。

年齢 *

性別 *

男性女性指定しない

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-

住　所 *

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メールを送りますので正確にお願いします。

(確認用)

受診希望日 *

※土午後、木曜・日曜・祝日は休診

年月日

受診希望時間 *

受診第2希望日 *

※土午後、木曜・日曜・祝日は休診

年月日

受診第2希望時間 *

１．受診の理由（症状・血液検査・紹介状希望など）は何ですか？　また不安な事や希望する検査などがあればご記入ください。 *

２．これまでかかった病気や、現在治療中の病気がありますか？ *

あるない

「ある」と答えた方は、病名などをお書きください。

３．現在服用中のお薬がありますか？ *

あるない

「ある」と答えた方は薬剤名を記入するか薬手帳をご持参ください。

４．お薬のアレルギーはありますか？ *

あるない

「ある」と答えた方は薬剤名と症状をお書きください。

５．血縁関係の方（両親や兄弟など）で、大病や持病がありますか？ *

あるない

「ある」と答えた方は病名をお書きください。

6．タバコは吸いますか？ *

吸わない吸う禁煙中

「吸う」と答えた方は、1日の本数と始めた年齢をお書きください

7．アルコールを飲みますか？ *

飲まない飲む

「飲む」と答えた方は、飲む種類・１日の量・頻度をお書きください。

（女性の方のみ）妊娠していますか？ *

妊娠していない妊娠している妊娠の可能性がある妊娠の可能性はない
男性

８．その他気になる事やコメントがありましたらお書き下さい。

マイナ保険証（マイナンバーカードの健康保険証利用）による情報取得に同意しますか？ *

はいいいえ

当院は診療情報を取得・活用することにより質の高い医療の提供に努めています。
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力お願いいたします。