FormMan: 予約（初診）

お名前 *

姓: 名:

フリガナ *

姓: 名:

生年月日 *

月日

平成31年以降は令和に置き換えてください。

年齢 *

性別 *

男性女性指定しない

住　所[郵便番号] *

-

住　所 *

電話番号 *

- -

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メールを送りますので正確にお願いします。

(確認用)

受診希望日 *

※土午後、木曜・日曜・祝日は休診

年月日

受診希望時間 *

受診第2希望日 *

※土午後、木曜・日曜・祝日は休診

年月日

受診第2希望時間 *

１．受診の理由（症状・血液検査・紹介状希望など）は何ですか？ *

２．これまでかかった病気や、現在治療中の病気がありますか？ *

あるない

「ある」と答えた方は、病名などをお書きください。

３．現在服用中のお薬がありますか？ *

あるない

「ある」と答えた方は薬剤名を記入するか薬手帳をご持参ください。

４．お薬のアレルギーはありますか？ *

あるない

「ある」と答えた方は薬剤名と症状をお書きください。

５．血縁関係の方（両親や兄弟など）で、大病や持病がありますか？ *

あるない

「ある」と答えた方は病名をお書きください。

6．タバコは吸いますか？ *

吸わない吸う禁煙中

「吸う」と答えた方は、1日の本数と始めた年齢をお書きください

7．アルコールを飲みますか？ *

飲まない飲む

「飲む」と答えた方は、飲む種類・１日の量・頻度をお書きください。

（女性の方のみ）妊娠していますか？ *

男性
妊娠していない妊娠している妊娠の可能性がある

８．その他気になる事やコメントがありましたらお書き下さい。

マイナ保険証（マイナンバーカードの健康保険証利用）による情報取得に同意しますか？ *

はいいいえ

当院は診療情報を取得・活用することにより質の高い医療の提供に努めています。
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力お願いいたします。