発熱専用予約

(予診票を兼ねています)


※当日の場合は、まずお電話で予約をお願いします。


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※平成31年以降の方は令和に置き換えてください。
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メールを送りますので正確にお願いします。

(確認用)
受診希望日 *
※土午後、木曜・日曜・祝日は休診
年月日
受診希望時間 *
複数選択可



１．受診の理由（発熱が持続・濃厚接触など）は何ですか？ *
２．次の症状がありますか？ *
複数選択可



３．症状がある方は、いつごろからですか？
４．「海外渡航歴がある」と答えた方は、どちらの国ですか？
5．これまでかかった病気や、現在治療中の病気がありますか？ *
「ある」と答えた方は、病名などをお書きください。
6．現在服用中のお薬がありますか？ *
「ある」と答えた方は薬剤名を記入するか薬手帳をご持参ください。
7．お薬のアレルギーはありますか？ *
「ある」と答えた方は薬剤名と症状をお書きください。
8．血縁関係の方（両親や兄弟など）で、大病や持病がありますか？
「ある」と答えた方は病名をお書きください。
9．タバコは吸いますか？ *
「吸う」と答えた方は、1日の本数と始めた年齢をお書きください
10．アルコールを飲みますか？
「飲む」と答えた方は、飲む種類・１日の量・頻度をお書きください。
11．（女性の方のみ）妊娠していますか？ *

12．新型コロナウイルスまたはインフルエンザの予防接種しましたか？
複数選択可


13．コロナ またはインフルエンザの検査を希望しますか？




1４．かかりつけの薬局（または希望する薬局）がありましたら御記載ください。（〇〇薬局　高円寺店など）
（任意）
1５．その他気になる事やコメントがありましたらお書き下さい。
予約済みの方は、「〇月〇日〇時予約済み」と記載してください
マイナ保険証（マイナンバーカードの健康保険証利用）による情報取得に同意しますか？
１６．当院は診療情報を取得・活用することにより質の高い医療の提供に努めています。
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力お願いいたします。

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