コロナワクチン予約



※現在の接種対象は接種券・クーポン券をお持ちの方となっています。
※当院での接種対象者は12歳以上となっています。
※ファイザーは終了しました。


*のついたものは必須項目です

コロナワクチンの接種券（クーポン券）・予診票をお持ちですか *
お持ちでない方は保健所にお問い合わせください。
接種間隔は前回のコロナワクチン接種から3か月以上あいていますか？

3か月あいていない。（接種できません）
12歳以上ですか？

12歳未満（当院では接種できません）
※当院では接種対象者は12歳以上となっています。
希望するワクチン *


ファイザーは終了しました。
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フリガナ *
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郵便番号[郵便番号]
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住　所
e-mail *

(確認用)
予約する接種は何回目ですか *

1・2回目の接種の予約（※接種できません）
これまでアナフィラキシーショック（重篤なアレルギー症状）はありますか？ *
「ある」と答えた方は、その時の症状をお書きください。
受診希望日 *
※土午後、木曜日、、日曜・祝日は休診です。
年月日
受診希望時間（複数選択可） *
※木・日曜・休日・土曜日午後は休診
複数選択可








第2受診希望日 *
※土午後、木曜日、、日曜・祝日は休診です。
年月日
受診希望時間２ *
複数選択可










２．次の症状がありますか？
複数選択可


その他気になる事やコメントがありましたらお書き下さい。

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