FormMan: 人間関係カウンセリングお申込みフォーム

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人間関係カウンセリングを受けてみたいと思われた背景やご事情を、簡単にご記入ください

同意事項 *

コーチングコアのカウンセリングは、〈からだ〉の声を聞きなさいスクールの手法にのっとり、心の傷と仮面について扱うものです。
このことに同意してお申込みください。
（心の傷と仮面についてご存知ない方も、ご理解いただいていれば後ほどきちんとご説明させていただきます）

同意します

確認事項 *

心療内科、精神神経科などの通院経験についてお伺いします。

通院中過去に通院経験あり通院経験なし

詳細について

上の質問で「通院中」・「過去に通院経験あり」にチェックされた方は、具体的な症状についてご記入をお願いいたします。
「人間関係カウンセリング」がお役に立てないと判断した場合は、カウンセリングをお受けできないことがあります。

ご紹介者

メッセージ

可能であれば、初回現状把握のためのお時間について、ご希望の候補日程を下記メッセージ欄にていくつかお知らせください。
例）
○月○日午前中・午後
○月○日◇時から◇時の間
○曜日の□時から□時の間