FormMan: PUSH指導者養成講習会(2日間)コース申込みフォーム

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3/1-2南多摩コース 3/8-9栃木コース

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DVD発送及び大阪ライフサポート協会への入会にご住所が必要となります。コース資料はデータをメールでお送り致します。

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１）必ず日常的に送受信を確認するメールアドレスをご入力ください。
２）フリーメール（gmailやyahooメールなど）をご登録の場合は、返信が迷惑メールフォルダに入る可能性があります。ご注意ください。
３）申込後１週間経っても担当者からのメールが届かない場合はお問合せください。

勤務先名 *

職　種 *

申し込み内容 *

(内訳) 受講料10,000円+入会金3,000円+
年会費（半期）：正会員2,500円／準会員1,500円
・DVD不要の場合は上記より1,100円引きした金額となります。※備考欄にDVD不要の旨をご記入ください。
・アニメDVD「救え！ボジョレー!!」は教材ですので事前学習用に必要です。今回お渡しするDVDはVer.5.0です
・当コースは大阪ライフサポート協会のコンセンサスに則って開催される為、入会が必要になります。
正会員と準会員がございますが、これは任意ですのでどちらでも構いません。

○正会員入会での受講　　15,500円 ○準会員入会での受講　　14,500円 ○入会済みでの受講　　　10,000円

Tシャツサイズ *

Sサイズ（身幅47cm・身丈66cm） Mサイズ（身幅49cm・身丈68cm） Lサイズ（身幅51cm・身丈69cm） LLサイズ（身幅55cm・身丈71cm） 3Lサイズ（身幅57cm・身丈75cm）

受講歴・資格など *

※過去の受講歴（日赤、消防など）、資格（応急手当普及員など、心肺蘇生に関するもの）をご記入ください。当日までに受講予定のもので構いません。

備考欄