インストラクター申し込み～第2回船橋北ICLSコース

プライバシーポリシー

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このフォームのプライバシーポリシー

このフォームにてご入力いただきました個人情報につきましては、個人情報保護法に則り、厳重に管理させていただくと共に、本コース開催に際し必要となる各種事務手続き以外の目的には使用いたしません。また、本フォームでは、日本ベリサイン社の電子証明書を採用しており、セキュリティ関しましては、従来のフォームと比較して万全の配慮を致しております。ご不明の点などがございましたら、下記管理者までお問い合わせください。

【管理者】
救命処置を楽しく学ぶ会　代表
沖縄県立宮古病院　医師　鈴木　全

お申し込みの流れは次の通りです

1.下記フォームに入力をお願いします。
「*」のついたものは必須項目です
　　　　　　　↓
2.入力後、「内容確認」を押して、入力項目の確認をして下さい
　まだ、申し込みは終了していません！
　　　　　　　↓
3.確認後、「送信」を押してください。お申し込み完了の表示が
　出て、さらに、あなたのaddressに、お申し込み受付のmailが
　届いたところで、申し込みが正常終了です。
　もし、mailが届かないときは、入力したaddressが間違ってい
　るかも知れません。再度入力をお願い致します。

＜mail addressの入力間違いにはくれぐれもご注意下さい！＞

氏名【必須】	姓: 名:
フリガナ【必須】	姓: 名: 全角カタカナで入力してください
性別【必須】	男性女性
所属施設名【必須】
職種【必須】	医師歯科医師看護師救急救命士救急隊員その他どれか一つを選択してください
職種　～その他を選択された方～	上記に該当するものが無かった方は、こちらに職種を入力してください。
携帯番号	緊急連絡の際に必要になることがあります。入力は任意です。
E-mail address 【必須】	携帯のアドレスではなく、PCで受け取り可能なメールアドレスを入力して下さい。このアドレスを打ち合わせ用のMLに登録させて頂きます。打ち合わせ用MLは、全員参加です。
これは、あなた専用のmail addressですか？【必須】	私専用です登録するmail addressはあなた個人用である必要があります。（共用addressでは登録できません！）
ICLS認定インストですか？【必須】	認定インストです認定インストではありません日本救急医学会ICLSコースの認定インストラクターですか？
ICLSインスト番号	認定インストの方は入力して下さい
インストラクター経験数【必須】	0～1回 2～5回 6～10回 11回以上星の数ほど指導経験回数をお答えください(おおよその数で結構です)。
BLSブース経験数【必須】	BLSブースの経験数を、おおよそでよいのでご記入下さい。(経験したことがない方は0)
エアウェイブース経験数【必須】	エアウェイブースの経験数を、おおよそでよいのでご記入下さい。(経験したことがない方は0)
モニターブース経験数【必須】	モニターブースの経験数を、おおよそでよいのでご記入下さい。(経験したことがない方は0)
希望ブースはありますか？【必須】	気道確保と酸素化・換気モニター・電気ショックタスクチューターどこでも良い希望ブースをチェックしてください。なお、ＢＬＳは、どのブースでも行います。
二次救命処置コースにかける想いなど！熱く語ってください！