福山市民病院ICLSオープンコース(4/11[土]) 受講生&インストラクター【共通】 申し込みフォーム

ICLS受講生・インストラクター【共通】の申し込みフォームです。
【受講】または【インストラクター】を選択し、必要事項を入力して送信してください。

受講者の方もアシスタントインストの方もICLS WEBシステムでアカウント作成が必要です。
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@ICLS新WEBシステム アカウント作成
2025年4月からのICLS新WEBシステムでは受講生もコース受講前にアカウント作成が必要となりました。
アカウントは以下の手順で作成してください。

(1) まず、下のURLから、アカウント新規作成画面(サインアップ画面)でIDとパスワードを用いてアカウント作成してください。
ID:任意のもので良いようです。
パスワード:半角で6文字以上16文字以内で入力
アカウント新規作成画面(サインアップ画面):https://www.icls-web.com/auth/signup

(2) 続いてメールアドレスを登録します。

(3) 登録したメールアドレスに
【ICLS Web】メールアドレス認証を完了してください。
というメールが届きますので、本文内のリンクをクリックすると個人情報登録画面に進みます。
必要事項を入力して登録完了してください。
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ICLS WEBシステムで本コースを検索して直接申し込むことも可能です。
直接申し込みされる場合は下段のフォームへの入力は不要です。
ICLS WEBシステムのURL:https://www.icls-web.com/
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【!!★重要★!!】未認定インスト(アシスタントインストラクタ-)の皆様へ
アシスタントインストの方は上記@のアカウント作成と下記A受講歴・指導歴登録が必要です。
【注意】2025年3月以降にICLSコースを受講し、アカウント作成している方は@Aは対応不要です。

AICLS受講歴・指導歴をフォームに登録する。
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSf-nSpfGo1ovKMP-ap3p4sftfUFru9XlS89cw4b2jyCKI_nCQ/viewform
作成したアカウントとフォームに入力した受講歴・指導歴の統合が終わらないとインスト登録ができません。
アシスタントインストラクター(=未認定インストの方)はインスト申込と同時に上記@とAを登録しておいてください。

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◆コースの概要◆
開催コース:ICLSコース(G2020)
コース名称:福山市民病院ICLSオープンコース2026年4月11日
日時:2026年4月11日(土) 8時30分〜17時30分(予定)
会場:福山市民病院 本館2階 講堂
主催:NPO福山エリア救急コミュニティ

■ 受講生募集:6名 1ブース開催 
参加要件:医療従事者・医療系学生(医学生、看護学生など)
受講料:5000円
※ 福山市民病院職員は受講料は不要です。

■ インストラクター募集:5名程度 (受講生の人数によって調整)
インスト参加の要件:ICLS受講歴のあること。
※ 認定インストラクターである必要はありません。
規定に応じた交通費を支給予定。

受講生、インストラクター共に当日の昼食は各自で準備

CD:石井賢造
救急医学会認定ICLSコース

ICLS指導者養成ワークショップ(ICLS-WS)@福山市民病院(4/12[日])への申し込みはこちらです。

*携帯電話等の迷惑メール設定(メールフィルター等)により自動返信メールが届かない場合が有ります。下記アドレスからのメールが受信できるよう設定変更してから登録すれば自動返信が受信可能となります。
keishii1101@gmail.com

【必須】とついたものは必須項目です

【受講】か【インストラクター】を選択 【必須】
【受講】か【インストラクター】を選択してください


ICLS-WEBシステムのアカウントの有無 【必須】
受講者の方はアカウント作成が必要です。
(2025年3月以降で救急医学会認定BLSコース受講時にアカウント作成された方は大丈夫です)
まだの方はWCLS WEBページでアカウント作成をお願いします。
アシスタントインストの方もアカウントを作成してください。
(2025年3月以降でICLSコースまたはBLSコース受講時にアカウント作成された方は大丈夫です)
認定インストの方はご自身のページを確認してください。
アシスタントインストラクター(未認定インスト)の方へ 【必須】
アシスタントインストの方は上記「CICLS受講歴・指導歴をフォームに登録する」の手続きが必要です。
(2025年3月以降でICLSコース受講時にアカウント作成された方は大丈夫です)






氏名(漢字) 【必須】
姓: 名:
氏名(全角カタカナ) 【必須】
姓: 名:
全角カタカナ
連絡先メールアドレス 【必須】
メーリングリストに登録させて頂きます。
またメール宛にLINEグループの招待を送る予定です。
LINEを使用されていない場合はコメント欄に記入。

(確認用)
勤務先 【必須】
職種 【必須】
職種その他の時
日本救急医学会ICLS資格 【必須】



会員番号(認定インストの場合は認定番号) 【必須】
ICLS WEBシステムでアカウント作成後に会員番号が発行された方は会員番号を入力
アシスタントインストラクターでアカウント作成済みの方は会員番号を入力
認定インストは認定番号(=会員番号)を入力
アカウント作成後だが会員番号未発行の方は0000を入力
緊急連絡先(携帯電話)
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招聘状 【必須】
インストラクター参加の方で招聘状が必要な方は「必要」を選択のうえ必要事項を入力してください。
発行元はNPO福山エリア救急コミュニティとなります。
受講生の方には招聘状は発行できませんのでご了承ください。



招聘状宛先
例)
〒721-8511
広島県福山市蔵王町5丁目23番1号
福山市民病院
○○ △△ 院長
伝達事項 コメント 希望 意気込 など
特にない場合は記入不要です。