ICLS指導者養成ワークショップ(ICLS-WS)@福山市民病院(4/12[日]) 受講生&ファシリテータ【共通】 申し込みフォーム

ICLS-WS受講生・ファシリテータ【共通】の申し込みフォームです。
【受講】または【ファシリテータ希望】を選択し、必要事項を入力して送信してください。

2025年2月以前にICLSコースを受講されたアシスタントインストラクターの方は下記@Aの手続きが必要です。
@ICLS WEBシステムでアカウント作成
AICLS受講歴・指導歴をフォームに登録する。
【注意】2025年3月以降にICLSコースを受講し、その際にアカウント作成した方は@Aは不要です。

**************
@ICLS新WEBシステム アカウント作成
アカウントは以下の手順で作成してください。
(1) まず、こちらのURLから、アカウント新規作成画面(サインアップ画面)でIDとパスワードを用いてアカウント作成してください。
ID:任意のもので良いようです。
パスワード:半角で6文字以上16文字以内で入力
アカウント新規作成画面(サインアップ画面):https://www.icls-web.com/auth/signup

(2) 続いてメールアドレスを登録します。

(3) 登録したメールアドレスに
【ICLS Web】メールアドレス認証を完了してください。
というメールが届きますので、本文内のリンクをクリックして認証してください。
******************

AICLS受講歴・指導歴をフォームに登録する。
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSf-nSpfGo1ovKMP-ap3p4sftfUFru9XlS89cw4b2jyCKI_nCQ/viewform
作成したアカウントとフォームに入力した受講歴・指導歴の統合が終わらないとインスト登録ができません。
アシスタントインストラクター(=未認定インストの方)はインスト申込と同時に上記@とAを登録しておいてください。
*************

◆ 開催コース:ICLS指導者要請ワークショップ(ICLS-WS) ◆
コース名称:福山市民病院ICLS指導者養成ワークショップ2026年4月12日
日時:2026年4月12日(日) 8時30分〜16時00分(予定)
会場:福山市民病院 本館2階 講堂
主催:NPO福山エリア救急コミュニティ
他地区から参加される方へ:本講習会の内容としては「デブリーフィング」に主眼をおいております。

■ 受講生募集:6〜8名
参加要件:ICLS受講歴があること
受講料:5000円
※福山市民病院職員は受講料は不要です。

■ ファシリテータ募集:5名程度 (受講生の人数によって調整)
ファシリテータ参加の要件:日本救急医学会認定インストラクターであること。
規定に応じた交通費を支給予定
※認定インストであれば、更新に必要な2年間で2回の指導歴に含めることが出来ます。
※ICLS-WSで2回指導すればWS認定インストラクター資格が申請できます。

受講生、ファシリテータ共に当日の昼食は各自で準備

CD:石井賢造
救急医学会認定コース

福山市民病院ICLSオープンコース(1/10[土])への申し込みはこちらです。

*携帯電話等の迷惑メール設定(メールフィルター等)により自動返信メールが届かない場合が有ります。下記アドレスからのメールが受信できるよう設定変更してから登録すれば自動返信が受信可能となります。
keishii1101@gmail.com

【必須】とついたものは必須項目です

【受講】か【ファシリテータ】を選択 【必須】


ICLS-WEBシステムのアカウントの有無 【必須】
受講生(アシスタントインストの方)もアカウント作成が必要です。
まだ未作成の方はWCLS WEBページでアカウント作成をお願いします。
認定インストの方はご自身のページを確認してください。
ICLS受講歴・指導歴をフォームに登録 【必須】
アシスタントインストの方「ICLS受講歴・指導歴をフォームに登録する」必要があります。
上記Aに登録をお願いします。




氏名(漢字) 【必須】
姓: 名:
氏名(全角カタカナ) 【必須】
全角カタカナ
姓: 名:
連絡先メールアドレス 【必須】

(確認用)
勤務施設名 【必須】
職種 【必須】
職種その他の時
日本救急医学会ICLS資格 【必須】
ファシリテータ参加するためには日本救急医学会認定インストラクター資格が必要です。
受講の方は認定でも未認定でも構いません。




会員番号(認定インストの場合は認定番号) 【必須】
ICLS WEBシステムでアカウント作成後に会員番号が発行された方は会員番号を入力
アシスタントインストラクターでアカウント作成済みの方は会員番号を入力
認定インストは認定番号(=会員番号)を入力
アカウント作成後だが会員番号未発行の方は0000を入力
緊急連絡先(携帯電話)
- -
ICLS受講歴 【必須】
ICLS-WS受講にはICLS受講歴(AHA ACLSでも可)が必要です


ICLS-WSの参加歴 【必須】
受講およびファシリテータ参加の要件ではありません。


招聘状 【必須】
ファシリテータ参加の方には招聘状を発行できます。発行元はNPO福山エリア救急コミュニティです。
受講者の方には発行できませんのでご了承ください。



招聘状宛先
例)
〒721-8511
広島県福山市蔵王町5丁目23番1号
福山市民病院
○○ △△ 院長
伝達事項 コメント 希望 意気込 など
特になければ記入不要です。